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　地域及び建物等の条件

　　　敷　地　の　地　域　山形県内全域、宮城県内仙台市以南、及び福島県内福島市以北

　　　建物の構造・規模　原則として全ての構造・2階建て

　　　　　　　　　　（但し、ＲＣラーメン構造及び型式認定構造・工法の認定に係わる部分を除外する）

　　　建物の延べ床面積　40坪（130㎡）程度

　　　　　　　　　　（上記条件以外の場合はご相談下さい）

　調査・鑑定料

　　　調査・鑑定が２項目以内の場合　　　￥３０，０００円　（消費税別）

　　　　　　　　　　　４項目以内の場合　　　￥４０，０００円　（消費税別）

　 　　　　　　　　　　 分割の場合：申し込み時￥３０，０００円　２項目完了時残金消費税共￥１２，０００円　　　

　　　　　　　　　　　６項目以内の場合　　　￥５４，０００円　（消費税別）

　　　　　　　　　　　　　　　分割の場合：申し込み時￥３０，０００円　２項目完了時￥２０，０００円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 ４項目完了時残金消費税共￥６，７００円　　　　　

　　　　　　　　　　　８項目以内の場合　　　￥６４，０００円　（消費税別）

　　　　　　　　　　　　分割の場合：申し込み時￥３０，０００円　２項目完了時￥２０，０００円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４項目完了時￥１２，０００円　６項目完了時残金消費税共￥５，２００円

　銀行振込先

　　　　　　　　　　　山形銀行　上山支店　普通　０３４９８３６

　　　　　　　　　　　㈱栗本建築設計事務所　代表取締役　栗本　隆

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　　　　　　　　　　＊印の箇所は必ずご記入下さい。

＊お申し込み者

　　　　　　　　　　＊ご住所　　　　

　　　　　　　　　　＊ご氏名　　　　

　　　　　　　　　　＊ＴＥＬ　　　　　

　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ　　　　　

＊報告書の提出先及び建物の概要

　　　　　　　　　　　ご住所　　　　

　　　　　　　　　　　ご氏名　　　　

　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ　　　　　

　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ　　　　　

　　　　　　　　　　＊敷地の住居表示　

　　　　　　　　　　＊構造　　　　　　　　木造軸組　木造２Ｘ４　軽量鉄骨造　ＲＣラーメン造

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＲＣ壁造　　ＣＢ造　　　その他

　　　　　　　　　　＊規模　　　　　　　　平屋建て　　２階建て　　３階建て　　地下１階

　　　　　　　　　　＊延べ床面積　　　　約坪　又は　約㎡　

＊調査・鑑定項目の指定及びその予定期日（未定の場合は後日連絡下さい）

　　　　　　　　　　　工事前調査・鑑定　　土地の地形・地盤　 　 　年月日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築＆設備設計の仕様 年月日

　　　　　　　　　　　工事中調査・鑑定　　造成＆基礎工事　　　　　年月日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上棟＆軸組み　　　　　　 年月日　

　　　　　　　　　　　完成時調査・鑑定　　建築内外仕上げ　　　　　年月日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築＆設備の機能 　　　年月日

　　　　　　　　　　　居住中調査・鑑定　　建築＆設備の性能　　　 年月日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　居住環境　　　　　　　　　年月日

　　　　　　　　　＊上記調査・鑑定の数は合計項目

　　　　　　　　　＊したがって、調査・鑑定料は￥円

　特記すべき問題がある場合はご記入下さい。

　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　　　

　

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